上海的张女士在女儿满月后为其购买了一款重疾险，保额为50万元，年保费为4632元。今年2月，3岁的孩子因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士申请理赔时，保险公司却表示：孩子的心肌炎不符合“严重心肌炎理赔条款”，而无法理赔。
按保险公司提供的合同条款：心肌炎要同时满足“心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上”等三个条件，才构成“严重心肌炎”，而孩子因暴发性心肌炎而猝死，反而不算“严重心肌炎”。之后本案在律师介入、反复交涉之后，保险公司最终才同意赔付。
被保险人明明死于心肌炎，保险公司却搬出保险合同认为“致死的心肌炎不是心肌炎”。“白马非马”问题在保险业内存在已久，也饱受舆论诟病。
有业内人士直言，保险公司设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。虽然保险赔付标准≠医学标准，但保险公司不能滥用自己提供格式保险合同的便利设置霸王条款。对此，保险业监管部门是有明确态度的。
中国银保监会于2018年公布了《健康保险管理办法》，第22条规定：保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。第23条进一步规定：“被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”
但是，在相当多的案件中，保险公司都会以“诊断标准与保险合同约定不符”为理由拒绝理赔。而法院对于保险公司的“加码惜赔”明确说不。
比如，2024年2月，赵某被临床诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”，但是保险公司却以其血氧饱和平均值没有达到保险条款里的规定为由，予以拒赔。最后，人民法院认为：若保险公司在通行的诊疗标准之外，另行设定限制条件，使得一部分被确诊的疾病被排除在赔付范围之外，那么该条款内容就与投保人的合理预期相悖，且保险公司没有尽到合理提示、说明义务，最后法院判保险公司应该理赔。
还值得关注的是，作为保险行业的重要规范——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，是由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的。中保协显然是保险业的利益相关方；中医协是利益中立方；而投保人、被保险人却被排除在了制定标准之外。可以说，目前这个行业标准并没有充分考虑到消费者的利益。事实上，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》使得重大疾病保险变成了一个苛刻的“白名单”保险，只有按着规范上的标准生病才可能顺利理赔，有的保险公司可能在合同当中进一步“收紧”“加码”。
让金融消费者质疑的地方在于：保险公司在销售保险合同时和理赔时，完全是两副面孔、适用两套标准——推销保险时大包大揽，严重疾病都能覆盖，从此安枕无忧；到了理赔的时候，却拿出了极其苛刻的，甚至明显严苛于医疗诊断标准的保险条款，“这也不能赔，那也不能赔”。
类似“导致猝死的心肌炎不是‘严重心肌炎’”不能理赔，这种保险条款明显严苛于通行医疗标准，也违背消费者投保的目的，谁来规范？2024年9月，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，强化保险消费者权益保护。我们期待的是：整个保险行业能够得到净化，违背常识、剥夺被保险人重要权益的条款，能够得到及时纠正。
澎湃新闻主笔 沈彬
